• 2020年榆林生育保險報銷標準和報銷比例流程條件政策解讀

    2020-04-30 15:07:40 來源:現代語文網

    生育保險是國家通過立法對懷孕分娩的女職工給予生活保障和物質幫助的一種社會政策。通過向生育女職工提供生育津貼,產假以及醫療服務等方面的待遇,保障他們因生育而暫時喪失勞動能力的同時有基本的經濟收入和醫療保健。2020年榆林生育保險報銷標準、報銷比例、報銷條件有哪些政策規定,一起來了解吧。2020年榆林生育保險報銷必須符合以下2個條件:1.符合國家省、市、計劃生育政策規定。2.分娩或實施計劃生育手術時,用人單位已為其參加生育保險,且連續足額繳納生育保險滿12個月,具體來看看詳細政策規定吧。2020年榆林生育保險報銷標準和報銷比例流程條件政策解讀

    一、2020年榆林生育保險報銷標準和報銷比例流程條件政策

    日前,市政府辦印發《榆林市生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》(以下簡稱《實施方案》)。

    按照《實施方案》,從2020年起,生育保險和職工基本醫療保險兩項保險合并實施,實行市級統籌,全市統一保障范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一經辦流程、統一網絡信息系統,實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一和經辦服務一體化。按照統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務等工作措施進行,確保生育保險待遇不變和制度可持續。

    2020年1月1日起按照兩項保險合并實施細則正式啟動實施。

    第一章  總則

    第一條  為維護女職工的合法權益,保障女職工在生育期間的基本醫療保健需要,均衡用人單位生育保險費用負擔,根據《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護特別規定》(國務院令第619號)等有關法律法規,按照《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔2019〕10號)、陜西省醫保局等五部門《關于印發陜西省生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案的通知》(陜醫保發〔2019〕11號)精神,結合我市實際,制定本實施細則。

    第二條  城鎮職工生育保險與醫療保險合并實施后實行市級統籌,統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務。堅持盡力而為、量力而行的原則,根據基金收支結余情況動態調整生育保險費率。

    第三條  本市行政區域內的黨政機關、事業單位、各類企業、社會團體和其他社會組織等所有用人單位(以下簡稱用人單位)在參加職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)的同時,本單位在職職工必須同時參加生育保險。

    第四條  市醫療保障部門負責全市生育保險和職工基本醫療保險合并實施的管理工作;財政部門負責有關基金監督管理工作;衛生健康部門負責有關計劃生育政策及醫療機構對兩項保險合并實施有關政策執行的監督工作;稅務部門負責兩項保險合并實施后的費用征收和征收系統升級改造工作。各縣市區醫療保障部門負責兩項保險合并實施的監督管理工作,各級醫保經辦機構負責兩項保險合并實施后的具體業務經辦工作。

    第二章  基金管理

    第五條  生育保險和職工基本醫療保險合并后,生育保險基金并入職工醫保基金統一征繳,不再單獨征收生育保險費。

    (一)繳費基數。用人單位以上年度全部職工工資總額為繳費基數,職工工資收入高于本市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資300%的,以300%作為繳費基數;低于全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資60%的,以60%作為繳費基數。(全市全口徑城鎮單位就業人員平均工資以統計部門公布的數據為準)

    (二)繳費比例。按照用人單位參加生育保險和職工醫保的繳費比例之和確定新的單位繳費比例,黨政機關及全額預算事業單位繳費比例為8.3%(含生育保險費用0.3%),企業及非全額預算事業單位繳費比例為8.7%(含生育保險費用0.7%),職工個人不繳納生育保險費,原職工個人醫療保險費繳費比例2%保持不變。

    市醫療保障部門應根據全市職工基本醫療保險基金支出情況和落實生育待遇的需求,按照收支平衡的原則,適時調整全市醫療保險費繳費費率。

    第六條  生育保險并入職工基本醫療保險后,基金僅設職工醫療保險收入賬戶,不再單列生育保險基金收入,仍實行專戶管理,嚴格執行社會保險基金財務制度,在職工醫療保險待遇支出中設置生育保險待遇支出科目。

    第七條  原實行市縣兩級分級統籌時市、縣(市、區)城鎮職工生育保險結余基金經同級審計部門審計后全部納入全市城鎮職工生育保險統籌基金統一管理使用。

    第三章  生育保險待遇

    第八條  生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼,所需資金從基本醫療保險統籌基金中支付。生育醫療費用包括生育的醫療費用和施行國家規定的計劃生育手術的醫療費用以及法律法規規定的與生育有關的其他項目費用。企業及非全額預算事業單位女職工在法定產假期間可享受生育津貼,黨政機關和全額事業單位職工不享受生育津貼。

    (一)生育醫療費用和計劃生育手術醫療費用按醫療機構等級和生育類型實行按病種付費,支付標準為:

    1.三級醫院順產2400元/例、難產2600元/例、雙胎接生2800元/例、單胎剖腹產5000元/例、雙胎剖腹產(二次剖腹產)5200元/例。

    二級及以下醫院順產1500元/例、難產1800元/例、雙胎接生1900元/例、單胎剖腹產3600元/例、雙胎剖腹產(二次剖腹產)3800元/例。

    多胞胎生育的每多生育一個嬰兒增加800元。

    產前、產后檢查費實行按人頭付費,定額支付標準為500元/人。

    低于定額支付標準的據實支付。

    2.計劃生育手術醫療費用定額支付標準:放置(取出)宮內節育器術三級醫院300元/例、二級及以下醫院200元/例;人工流產術(含藥物流產)三級醫院300元/例、二級及以下醫院200元/例;引產術三級醫院1200元/例、二級及以下醫院1000元/例;輸卵(精)管結扎術不分醫院等級600元/例;輸卵(精)管復通術不分醫院等級4000元/例。

    (二)生育津貼。女職工的生育津貼由醫保經辦機構撥付至用人單位,由用人單位發放至參保女職工。生育津貼和產假工資等待遇不得重復享受。

    (三)生育保險待遇支付標準,由市醫療保障部門根據經濟社會發展和基金支出情況適時進行調整。

    第九條  女職工享受的生育津貼,以女職工生育或流產時所在用人單位上年度職工月平均工資乘以12(月份)除以365(天數),再乘以《女職工勞動保護特別規定》產假天數一次性計發:

    (一)女職工生育享受98天產假,其中難產的,增加產假15天;生育多胞胎的,每多生育1個嬰兒,增加產假15天。

    (二)女職工懷孕未滿4個月流產的,享受15天產假;懷孕滿4個月以上流產及中期引產的,享受42天產假。

    第十條  已按城鄉居民醫保報銷生育醫療費,且當年度參加了企業及非全額預算事業單位生育保險的女職工,按規定享受法定產假后可享受生育津貼待遇。企業及非全額預算事業單位女職工在境外生育的,不報銷生育醫療相關費用,但享受法定產假期及假期生育津貼。

    第十一條  符合省、市規定的其他增加產假期間的工資待遇,由用人單位發放。

    第十二條  女職工在定點醫療機構分娩引發生育并發癥(合并癥)的治療費用,按基本醫療保險政策相關規定支付。

    第十三條  各參保單位應按時足額繳納職工醫保(含生育保險)費,對逾期未繳納職工醫保費的,暫停其單位職工的醫療、生育保險各項待遇。

    第四章  生育保險就醫管理

    第十四條  生育保險實行定點醫療機構管理,參保女職工生育醫療費、施行計劃生育手術費等符合報銷支付范圍費用,憑醫療保險就醫證、卡等相關材料在定點醫療機構直接結算報銷。非因急診在非定點醫療機構發生的醫療費用,基金不予支付。

    第十五條  參保女職工因公出差、探親、休假,或派駐異地工作等期間在本市外生育分娩或施行計劃生育手術的,其外地生育的醫療費用先由個人墊付,出院后持相關材料到參保地醫保經辦機構報銷。

    第十六條  參保女職工生育需轉診轉院的,按本市職工醫保轉診轉院的有關規定執行。

    第十七條  下列費用基金不予支付:

    (一)早孕反應及保胎發生的醫療費用;

    (二)不孕癥治療發生的醫療費用;

    (三)因犯罪、酗酒、自傷、他傷造成終止妊娠的醫療費用;

    (四)新生兒發生的各項費用;

    (五)女職工生育因醫療事故發生的醫療費用;

    (六)違反國家和省計劃生育規定生育的醫療費用;

    (七)女職工出國或者在港澳臺地區生育發生的醫療費用;

    (八)實施人類輔助生殖術(如試管嬰兒)發生的費用(符合基本醫療保險基金支付范圍的除外);

    (九)按有關政策規定不予支付的其他情形。

    第五章  法律責任

    第十八條  參保女職工或用人單位以非法手段騙取生育保險待遇,虛報生育醫療費或計劃生育手術費的,由醫保經辦機構如數追回虛報、冒領的金額;情節嚴重的,由醫療保障部門按照有關規定追究當事人及有關人員的責任;構成犯罪的,依法追究相關人員法律責任。

    第十九條  用人單位截留、克扣女職工生育津貼或生育醫療費,經調查屬實的由醫療保障部門責令限期支付,對職工造成損害的,單位應承擔賠償責任。

    第二十條  定點醫療機構或定點計劃生育服務機構及其工作人員違反有關規定,給參保職工或基金造成損害或損失的,醫療保障部門可視不同情況向其提出警告,并責令其限期改正;拒不改正或造成嚴重后果的,給予通報批評或取消服務協議,構成犯罪的,由司法機關依法追究其法律責任。因醫療事故所產生的醫療費用不能從基金中支付,由定點醫療機構或定點計劃生育服務機構負責。

    第二十一條  醫保經辦機構或其工作人員違反有關規定,不按時支付生育保險待遇的,由醫療保障部門責令其限期改正。造成單位或個人損失的,應當承擔賠償責任,并對主管人員、直接責任人給予行政處分。構成犯罪的,由司法機關依法追究有關人員的法律責任。

    第六章  附則

    第二十二條  生育保險和職工基本醫療保險合并實施后,原職工醫療保險待遇政策不變。

    第二十三條  本實施細則由市醫療保障局負責解釋。

    第二十四條  本實施細則未盡事宜,按相關文件規定執行。原本市職工生育保險政策規定與本實施細則不一致的,以本實施細則為準。

    第二十五條  本實施細則自2020年1月1日起執行。

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